Приложение N 2. Заявление о прекращении публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута
в целях, предусмотренных
статьей 25 Федерального закона
от 8 ноября 2007 г. N 257-ФЗ,
или прекращение публичного
сервитута, установленного
в порядке, предусмотренном
статьей 25 Федерального закона
от 8 ноября 2007 г. N 257-ФЗ,
в границах городского
округа "Город Хабаровск"

                             Департамент архитектуры, строительства

                             и землепользования администрации города

                             Хабаровска

                             от ____________________________________

                                (официальное   полное  наименование

                             _______________________________________

                                       заявителя, ИНН, ОГРН)

                             от ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             _______________________________________

                                          при наличии)

                             _______________________________________

                             (реквизиты документа,  удостоверяющего

                             _______________________________________

                                            личность)

                             Почтовый индекс, адрес заявителя: _____

                             _______________________________________

                             Адрес электронной почты _______________

                             Телефон: ______________________________

Заявление

Прошу  прекратить  публичный  сервитут  на земельный участок (часть

земельного участка) с кадастровым номером _________________________,

площадью _____, расположенный по адресу: __________________________,

который  был   установлен   постановлением   администрации   города

Хабаровска от ____________ N _____ для цели ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком ___________________________, основания прекращения публичного

сервитута __________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

              (п. 4 ст. 48 Земельного кодекса РФ)

Результаты рассмотрения заявления прошу направить:

- в виде электронного документа посредством электронной почты
- на бумажном носителе посредством почтового отправления
- на бумажном носителе при личном обращении
- в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется департаментом заявителю посредством электронной почты;

____________________________________________________________________

 Должность,  ФИО заявителя  (отчество - при наличии), подпись, дата

____________________________________________________________________

Подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных  данных   (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение  (в том числе передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных данных,  а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе

в автоматизированном режиме ________________________________________

____________________________________________________________________

             ФИО (отчество - при наличии), подпись, дата