Приложение N 1. Форма ходатайства об установлении публичного сервитута в целях, предусмотренных статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ, в границах городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута
в целях, предусмотренных
статьей 25 Федерального закона
от 8 ноября 2007 г. N 257-ФЗ,
или прекращение публичного
сервитута, установленного
в порядке, предусмотренном
статьей 25 Федерального закона
от 8 ноября 2007 г. N 257-ФЗ,
в границах городского
округа "Город Хабаровск"

ФОРМА
ходатайства об установлении публичного сервитута в целях, предусмотренных статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ, в границах городского округа "Город Хабаровск"

	Ходатайство об установлении публичного сервитута
1	Департамент архитектуры, строительства и землепользования администрации города Хабаровска (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (заявители: физические и юридические лица):
2.1	ФИО (заявители: физические лица) / полное наименование (заявители: юридические лица)
2.2	Сокращенное наименование (заявители: юридические лица)
2.3	Организационно-правовая форма (заявители: юридические лица)
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) (заявители: физические и юридические лица)
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) (заявители: физические и юридические лица)
2.6	Адрес электронной почты (заявители: физические и юридические лица)
2.7	ОГРН (заявители: юридические лица)
2.8	ИНН (заявители: юридические лица)
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия (заявители: физические и юридические лица)
	Имя (заявители: физические и юридические лица)
	Отчество (при наличии) (заявители: физические и юридические лица)
3.2	Адрес электронной почты (заявители: физические и юридические лица)
3.3	Телефон (заявители: физические и юридические лица)
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (заявители: физические и юридические лица)
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(-ых) участка(-ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ):
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута ______________________
6	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) ____________________________________
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута ___________
8	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
9	Вид права, на котором инженерные коммуникации принадлежат заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций или эксплуатации инженерных коммуникаций)
10	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты			___________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления			___________________ (да/нет)
11	Документы, прилагаемые к ходатайству ___________________________________
12	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
13	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ
14	Подпись:			Дата:
	____________________ (подпись)	____________________ (ФИО (последнее - при наличии)		________________