Приложение N 3. Заявление o переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

                     Форма заявления

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

в _______________________________________________________________________

             (наименование органа местного

           самоуправления муниципального образования)

                        Заявление

    о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                             от _________________________________________

                                 (указывается наниматель, либо арендатор,

                                    либо собственник жилого помещения,

                                   либо собственники жилого помещения,

                                 находящегося в общей собственности

                                 двух и более лиц, в случае, если ни один

                                     из собственников либо иных лиц

                                не уполномочен в установленном порядке

                                        представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

липа  указываются  :  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для    юридических    лиц    указываются:    на     именование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  липа,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                 (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                                и перепланировку - нужное указать)

                        жилого помещения, занимаемого на основании

                        (права собственности, договора найма,

                           договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200_ г.

     по" " --------- 200 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ___ часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования, либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__г. N_____

		личность (серия, номер, кем и когда выдан)		заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

          на переустраиваемое и (или)  на _ листах; перепланируемое жилое

      помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ___ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы:

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"__"__________ 202__ г. ____________________ ____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                   подписи заявителя)

"__"__________ 202__ г. ____________________ ____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                   подписи заявителя)

"__"__________ 202__ г. ____________________ ____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                   подписи заявителя)

"__"__________ 202__ г. ____________________ ____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                   подписи заявителя)

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме "__"__________ 202__ г.

     Входящий номер регистрации заявления

     Выдана расписка в получении документов "__"__________ 202__ г. N ___

     Расписку получил "__"__________ 202__ г.

_________________    _______________________ ____________________________

 (должность,           (подпись заявителя)

_____________________________ __________________________

  Ф.И.О. должностного лица,        (подпись)

 принявшего заявление)