Приложение 1. Типовая форма Заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Типовая форма
Заявления о предоставлении муниципальной услуги

В Администрацию городского округа Щербинка

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество Заявителя в родительном падеже)

зарегистрированного(ой) по адресу:

телефон: ________________________________

эл. почта: _______________________________

паспорт: серия _________ номер: ___________

выдан __________________________________

(кем, когда выдан)

________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего

полномочия Представителя заявителя

________________________________________

________________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выкупе освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире, находящегося в муниципальной собственности городского округа Щербинка

В соответствии с частью 3 статьи 59 Жилищного кодекса Российской Федерации прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире

_____________________________________________________________________

(характеристика жилого помещения и адрес)

по Договору купли-продажи.

В квартире по указанному адресу занимаю _______________________________

(количество комнат, площадь жилого помещения)

с семьей в составе ____________________________________________________.

(количество членов семьи)

Моя семья обеспечена общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее установленной нормы предоставления площади жилого помещения.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________.

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) согласен (согласна).

Дата подачи заявления _________________

Подпись заявителя ___________________/_____________________/

Должность, фамилия, имя, отчество и подпись лица, удостоверившего подпись заявителя и членов его семьи

(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)