Приложение 2. Заявление о компенсации затрат на медицинское освидетельствование

Приложение 2
к Порядку оплаты
медицинского освидетельствования
безработных граждан
при направлении их органами
службы занятости для прохождения
профессионального обучения
или получения дополнительного
профессионального образования по
профессиям (специальностям),
требующим обязательного
медицинского освидетельствования

Директору ГКУ "Центр занятости
населения __________________

____________________________"

_____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление о компенсации затрат на медицинское освидетельствование

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ______ номер ___________, выдан ________________________

____________________________________________________________________

когда, кем

Дата рождения "____" ____________ _______ г., проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________

тел. ________________________ электронная почта _______________________

прошу компенсировать фактически понесенные мной расходы на медицинское освидетельствование при направлении центрами занятости населения для прохождения профессионального обучения/получения дополнительного профессионального образования

(нужное подчеркнуть)

в сумме ___________ рублей (________________________________________)

(сумма прописью)

Документы, подтверждающие расходы, прилагаются:

- заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра медицинской организацией на _____ л.;

- квитанция об оплате за медицинское освидетельствование на _____ л.

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной. С условиями компенсации фактически понесенных расходов за медицинское освидетельствование при направлении центрами занятости населения для прохождения профессионального обучения / получения дополнительного профессионального образования (нужное подчеркнуть) ознакомлен(а).

Компенсацию прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

по электронной почте / в письменной форме по адресу (нужное подчеркнуть)

"____" ___________ 202___ г. (подпись гражданина)

______________________

Заявление с приложением документов принято "___" _________ 202___ г.

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, принявшего заявление)

Подпись работника, принявшего заявление ______________________________

Регистрационный номер заявления _____________________________________