Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по науке и высшей
школе
от 13.07.2023 N 141

Форма заявления о согласии на обработку персональных данных
Заявление о согласии на обработку персональных данных
(наименование конкурса)
1.	Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных	Я,
		(фамилия, имя, отчество участника конкурса)
2.	Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных	серия			номер
		кем и когда выдан
3.	Адрес субъекта персональных данных	зарегистрированный по адресу:
Даю свое согласие своей волей и в своем интересе с учетом требований Федерального закона "О персональных данных" на обработку, передачу и распространение моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц) Комитету по науке и высшей школе, находящемуся по адресу: Новгородская ул., д. 20, литера А, Санкт-Петербург, 191144, а также организации, осуществляющей оказание услуг по организации и проведению конкурса "Студент года" в системе высшего образования в Санкт-Петербурге (далее - оператор):
4.	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных	название организации:
		адрес местонахождения:
с целью:
5.	Цель обработки персональных данных	индивидуального учета результатов конкурса, хранения, обработки, передачи и распространения моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц)
в объеме:
6.	Перечень обрабатываемых персональных данных	фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), место жительства, место регистрации, информация о смене фамилии, имени, отчества, номер телефона (в том числе мобильный), адрес электронной почты, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения, необходимые по итогам конкурса, в том числе сведения о личном счете в сберегательном банке Российской Федерации
для совершения:
7.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие на обработку персональных данных	действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 5 целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу в систему "Государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности", трансграничную передачу персональных данных с учетом действующего законодательства Российской Федерации
с использованием:
8.	Описание используемых оператором способов обработки персональных данных	как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации
9.	Срок, в течение которого действует согласие на обработку персональных данных	для участников конкурса настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме
10.	Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных	в случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)				(подпись)
(дата)