Приложение. Квитанция, выдаваемая местной администрацией при приеме от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Приложение
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 8 июня 2023 г. N 1032

Форма

              КВИТАНЦИЯ N___________ от "__"__________ 20__ г.,

                                       (дата выдачи квитанции)

       выдаваемая местной администрацией при приеме от страхователей -

физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и

 штрафов, администрируемых территориальными органами Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации

Код по ОГРН_____________________________________

               (ОГРН местной администрации)

_________________________________________________________________________

       (полное наименование местной администрации, осуществляющей прием

          денежных средств от страхователя - физического лица)

_________________________________________________________________________

получатель платежа_______________________________________________________

         (сокращенное наименование органа Федерального казначейства,

                              наименование

_________________________________________________________________________

     территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования

                          Российской Федерации)

    /---------------------\                         /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | |                     КПП | | | | | | | | | | |

    \---------------------/                         \-------------------/

(указывается ИНН территориального      (указывается КПП территориального

органа Фонда пенсионного           органа Фонда пенсионного и социального

и социального страхования                страхования Российской Федерации)

Российской Федерации)

       /---------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/

банк (иная кредитная организация) получателя_____________________________

                              (полное фирменное или сокращенное фирменное

                         (при наличии) наименование банка (иной кредитной

                 организации) (филиала банка (иной кредитной организации)

                          /-----------------\

БИК банка (иной кредитной | | | | | | | | | |

организации) получателя   \-----------------/

N корреспондентского   /---------------------------------------\

счета банка (иной      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

кредитной организации) \---------------------------------------/

принято от

страхователя - физического лица__________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя -

                                    физического лица (без сокращений)

ИНН страхователя - /-----------------------\

физического лица   | | | | | | | | | | | | |

(при наличии)      \-----------------------/

регистрационный номер____________________________________________________

адрес места жительства

страхователя - физического лица__________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

     город, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

          /-------\ /-----------\

паспорт N | | | | | | | | | | | | Дата выдачи паспорта "__"_______ ___ г.

          \-------/ \-----------/

    (серия паспорта) (номер паспорта)

Назначение

платежа__________________________________________________________________

                      (страховые взносы, пени и штрафы)

      /---------------------------------------\

КБК   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \---------------------------------------/

      /---------------------\

ОКТМО | | | | | | | | | | | |

      \---------------------/

                                                      /-----------\ /---\

сумма прописью _____________________________руб. коп. | | | | | | |,| | |

                                                      \-----------/ \---/

(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой) (сумма цифрами)

принял___________________________ ______________ ________________________

 (должность уполномоченного лица)     (подпись)   фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

                                                     (без сокращений)

место печати (при наличии)    Подпись страхователя -_____________________

                               физического лица