Приложение 6. Заявление о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по созданию семейного

(родового) захоронения на территории

Дмитровского городского округа

Московской области

                                                                    Форма

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                    местного самоуправления в сфере

                                    погребения и похоронного дела)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) заявителя, адрес места

                                    жительства (адрес места пребывания),

                                    адрес эл.почты (если имеется),

                                    контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя,

                                    в случае, если заявление подается

                                    представителем заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении места для создания семейного

                            (родового) захоронения

     Прошу   предоставить  место   для  создания   семейного   (родового)

захоронения, расположенное на кладбище _________________________________,

                     (наименование кладбища, его местонахождение (адрес)

идентификационный номер места семейного (родового) захоронения __________

размер (площадь) _____ (кв. метров), ширина ______, длина ______ и выдать

удостоверение о семейном (родовом) захоронении.

     Прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

____________________________                     ________________________

     (подпись заявителя)                                 (дата)