Приложение 5. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 5
к Порядку

                               Главе Администрации

                               Лодейнопольского муниципального района

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               зарегистрированному по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               ИНН / КПП ________________________________

                               ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

                               контактный телефон _______________________

                                Заявление

Прошу предоставить мне субсидию _________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                              (цифрами)

(________________________________________________________________)рублей.

                          (прописью)

     Государственную   или   муниципальную   финансовую      поддержку по

возмещенным платежным документам, подтверждающим произведенные затраты по

организации и (или)  осуществлению  бизнеса,  в  соответствующих  органах

исполнительной власти и бюджетных организациях не получал(а).

     Я      согласен(а)      на                 публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемом участником  отбора  предложении  (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором;

     Я согласен(а) на публикацию (размещение) на Едином портале Бюджетной

системы Российской Федерации информации об участнике отбора, о подаваемой

участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора,  связанной

с соответствующим отбором.

     Я  осведомлен(а)  о  том,  что  несу   полную     ответственность за

подлинность   представленных   в   конкурсную   комиссию     документов в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "____" _________ 20___ года

                    _______________________ _____________________________

                       (личная подпись)         (Расшифровка подписи)

     Место печати