Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
к приказу Министерства
природопользования и экологии
Республики Башкортостан
от 7 июня 2023 года N 583п

Форма

   Министерство природопользования и экологии Республики Башкортостан

_______________________________ служба по охране и использованию объектов

     (наименование службы)                    животного мира

__________________________________________ тел./факс ____________________

         (почтовый адрес службы)                           (номер)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"___" ___________ 20___ г.          N ______        _____________________

   (дата составления)                                (место составления)

Опрос начат "___" ____________ 20__ г. в "___" ч. "___" мин.

Опрос окончен "___" ______ 20__ г. в "___" ч. "___" мин.

настоящий   протокол  составлен  государственным  охотничьим  инспектором

_______________________________ службы по охране и использованию объектов

    (наименование службы)

животного  мира  Министерства  природопользования  и  экологии Республики

Башкортостан ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество должностного лиц, проводившего

                    опрос в рамках постоянного рейда)

в  соответствии  со  статьей  78 Федерального закона от 31 июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской  Федерации"  и  решением  Министерства  природопользования   и

экологии  Республики  Башкортостан  о  проведении постоянного  рейда  при

осуществлении    федерального   государственного   охотничьего   контроля

(надзора) от "____" ________________ 20____ N ____________ проведен опрос

гражданина, являющегося контролируемым лицом, иного лица, уполномоченного

представлять контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата и номер доверенности

   либо иного документа, на основании которого представляются интересы

                          контролируемого лица)

с участием специалиста, эксперта ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя),

 имеющие значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                        обязательных требований)

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (факты отказа в участии в опросе, замечания и др.)

Подписи  лиц,  принимавших  участие (присутствовавших) в (при) проведении

опроса:

Государственный охотничий

инспектор

__________________________   _____________   ____________________________

  (должность инспектора)       (подпись)         (инициалы, фамилия)

С  протоколом  опроса  ознакомлен(а),  достоверность  изложенных сведений

подтверждаю:

Контролируемое лицо,

представитель

контролируемого лица

__________________________   _____________   ____________________________

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)

Эксперт, специалист,

присутствовавший при

проведении опроса

__________________________   _____________   ____________________________

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)