Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 04.07.2023 N 1238

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования и
права пожизненного наследуемого владения земельными участками,
находящимися в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

В Администрацию города Когалыма

(указать наименование уполномоченного органа)

от __________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

_____________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты

документа, удостоверяющего личность,

рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

налогоплательщика)

почтовый адрес: ______________________

телефон _____________________________

адрес электронной почты: ______________

Заявление

Прошу прекратить право ______________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования

либо пожизненного наследуемого владения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью ______________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: ___________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в __________________________________________________________

                 (указать наименование уполномоченного органа)

посредством почтовой связи

Дата "___" _____________ 202___ год

Подпись ___________/______________/