Приложение 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

____________________________________________________________

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи ----------------------------

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фамилия

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер код-вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

___________________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

___________________________________ Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

_______________________________________________ Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Должность

(Фамилия, инициалы)

Должность

(Фамилия, инициалы)

Должность

(Фамилия, инициалы)

Дата (число, месяц, год)

Подпись

Дата (число, месяц, год)

Подпись

Дата (число, месяц, год)

Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати (при наличии)

Место печати (при наличии)