Приложение 1. Форма заявления на установление, изменение или прекращение существования зон санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение 1
к Порядку установления, изменения,
прекращения существования зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ СУЩЕСТВОВАНИЯ ЗОН САНИТАРНОЙ ОХРАНЫ ИСТОЧНИКА ПИТЬЕВОГО И ХОЗЯЙСТВЕННО-БЫТОВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Начальнику Департамента природных ресурсов и экологии Ивановской области __________________________________________

1. ____________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, юридический адрес)

Для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН)

Прошу установить (изменить или прекратить) существование зон санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения:

(указываются наименование и место расположения водного объекта, сведения об источнике водоснабжения)

ОГРН юридического лица _________________________________

ОГРНИП индивидуального предпринимателя __________________________________

2. Сведения о документах, на основании которых осуществляется пользование источником питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, номер доверенности уполномоченного лица

4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, адрес электронной почты руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя

5. Приложения согласно описи ___________ листов Сведения, указанные в прилагаемых документах, достоверны. Подпись руководителя (владельца) _________________________ (расшифровка) Дата, печать (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)