Приложение 1

Приложение 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
от 17 июля 2023 г. N 1540

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
за счет средств областного бюджета

                              Заявление

         о компенсации расходов на оплату жилого помещения и

           коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В	ГКУ "Центр социальной защиты по "
	(наименование района, города)

                                      Заявитель _________________________

                                      Представитель _____________________

                  N _______________ от _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Дата рождения __________________________ СНИЛС ________________________________ Тел. ___________________________________ Адрес электронной почты ________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Волгоградской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области) __________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________ СНИЛС __________________________________________________ Тел. _____________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию
Срок действия льготной категории

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по

      месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

         получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

                            коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является гражданин
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

      Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

   (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого

   подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату

              жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить <*>

В бумажном виде

		в многофункциональном центре
			(указать адрес)
		в центре социальной защите населения по ________________________ (наименование района, города)

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

_____________________________

     <*>  Одновременно  можно  выбрать  как единственный способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

_____________________________

Дата

Подпись заявителя _______________".