Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатной путевки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению бесплатного проезда
в загородный оздоровительный лагерь,
расположенный на территории края, и обратно
в составе организованной группы детям-инвалидам,
детям из малоимущих семей, детям из многодетных семей,
детям из семей, находящихся в социально
опасном положении, в которых родители
или законные представители несовершеннолетних
не исполняют своих обязанностей по их воспитанию,
обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют
на их поведение либо жестоко обращаются с ними

                              Начальнику территориального

                              отделения краевого государственного

                              казенного учреждения "Управление социальной

                              защиты населения" по

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                              (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              проживающего по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                              ___________________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                           Заявление

     о предоставлении бесплатной  путевки  в  загородный  оздоровительный

                            лагерь

     В  соответствии  со  статьей  7.2  Закона  Красноярского   края   от

07.07.2009 N 8-3618 "О  социальной  поддержке  семей,  имеющих   детей, в

Красноярском крае" (далее  -  Закон  края  N 8-3618)  прошу  предоставить

бесплатную путевку в загородный оздоровительный лагерь:

     ____________________________________________________________________

     (наименование  лагерей  КГАУ  "СОЦ  "Жарки",   КГАУ     "СОЦ "Тесь":

"Солнечный-1", "Заполярный", "Салют")

     для моего ребенка (детей):

     ____________________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер документа,  кем  выдан,  дата

выдачи)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Сведения о  наличии  (отсутствии)  у  ребенка  (детей)  открытого

Фондом пенсионного и социального страхования РФ индивидуального  лицевого

счета: __________________________________________________________________

     3. Категория детей из указанных в подпункте "а" пункта 1 статьи  7.2

Закона края N 8-3618, к которой относится ребенок, получающий  бесплатную

путевку в загородный оздоровительный лагерь (нужное отметить):

- ребенок-инвалид;

- ребенок из малоимущей семьи;

- ребенок из многодетной семьи;

	- ребенок из семьи, находящейся в социально опасном положении, в которых родители
	или законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними

     4. Уведомления прошу направлять (нужное отметить):

	- на адрес электронной почты (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления
	и документов, представленных в электронной форме);

- путем почтового отправления;

	- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг, в том числе,
	в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме

     5. Имею состав семьи (для многодетной, малоимущей семьи):

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3

     6. Имею следующие доходы (при их наличии) (для малоимущей семьи):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
о размере комиссионного вознаграждения штатным страховым агентам и штатным страховым брокерам
о размере доходов, полученных от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
о размере дивидендов и процентов, полученных от российской организации, а также процентов, полученных от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
о размере дивидендов, выплаченных иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанных отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации
о размере доходов, получаемых от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
о размере доходов, получаемых физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума
о размере доходов физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
о размере доходов, полученных от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере алиментов, получаемых на несовершеннолетних детей
о размере доходов от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере доходов от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе
о размере доходов, полученных от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации
о размере доходов, полученных от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах
о размере наследуемых и подаренных денежных средств

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2

     Итого: приложения на ____ листах.

         Сведения о законном представителе или уполномоченном

              представителе на основании доверенности

            (в случае подачи заявления представителем):

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (номер телефона в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

Бесплатную путевку в загородный оздоровительный лагерь в текущем году ребенок не получал.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку моих, ребенка (детей) и представителя

(в случае представления заявления представителем) персональных  данных  в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     "__"_________________ 20 __ г.    _________________________

               Дата                    (ФИО и подпись заявителя)

     N ______________________

        рег. номер заявления

		Принял документы
	Дата		Подпись специалиста

------------------------------------

                        Линия отрыва

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный  номер заявления ___________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата ______ ФИО специалиста ____________  Подпись специалиста ______