Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Бузулука
от 07.07.2023 N 1380-п

Заявка инвестора (ИИП)

N п/п	Информация к заявке	Сведения, представленные инициатором инвестиционного проекта
1	2	3
1.	Полное наименование инвестиционного проекта
2.	Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. (при наличии) физического лица - инициатора проекта (инвестора)
	Контактная информация	адрес (юридический/фактический)
		номер телефона (факса)
		адрес электронной почты
3.	Вид экономической деятельности, предусмотренный инвестиционным проектом
4.	Цель проекта
5.	Основные этапы реализации инвестиционного проекта
6.	Место реализации инвестиционного проекта (площадка)
7.	Требования к площадке (заполняется при отсутствии площадки и необходимости оказания содействия в ее поиске)	площадь участка, га
		ориентировочная площадь предполагаемой застройки, кв. м
		водоснабжение (куб. м/ч)
		водоотведение (куб. м/ч)
		электроснабжение (МВт)
		газоснабжение, куб. м/год
		иные требования
8.	Информация о текущем статусе инициатора инвестиционного проекта	существующее предприятие, срок деятельности, лет
		вновь созданное для целей реализации проекта предприятие
9.	Объем инвестиций по инвестиционному проекту, млн. рублей	всего
		в том числе освоено на момент подачи заявки
10.	Источники инвестиций по инвестиционному проекту, млн. рублей	заемные средства
		собственные средства
		бюджетные инвестиции
11.	Срок реализации инвестиционного проекта	начало реализации проекта, год
		планируемый год ввода в эксплуатацию
		планируемый год выхода на проектную мощность
12.	Срок окупаемости инвестиционного проекта	планируемый год окупаемости проекта
13.	Показатели экономической эффективности инвестиционного проекта	прогнозируемый годовой объем производства, млн. рублей
14.	Показатели социальной эффективности инвестиционного проекта	Планируемое создание рабочих мест, человек
		временных
		постоянных
		в том числе привлечение и использование иностранной рабочей силы
15.	Показатели бюджетной эффективности инвестиционного проекта	прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) за расчетный период, равный 3 годам с начала реализации проекта, в том числе в областной бюджет
16.	Согласие на размещение информации об инвестиционном проекте на официальном сайте города Бузулука (да/нет)
17.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту (заполняются по желанию)

Достоверность представленных данных подтверждаю.

"___" ______________ 20__ г.

Наименование должности руководителя
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
М.П.