Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым
в постановление Правительства
Амурской области
от 28.06.2011 N 422
"О внедрении электронной
системы платежей при проезде
граждан отдельных категорий
на автомобильном транспорте
и городском наземном
электрическом транспорте по
маршрутам регулярных
перевозок на территории
отдельных муниципальных
образований Амурской области"

                                            В  государственное   казенное

                                            учреждение Амурской области -

                                            управление  социальной защиты

                                            населения по ________________

                                            _____________________________

                                               (город, район, округ)

                                Заявление                                

                        о предоставлении субсидии                        

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя, ИНН)

_________________________________________________________________________

                   (юридический адрес, местонахождение)

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

руководитель ____________________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________________________________________________

главный бухгалтер _______________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________________________________________________

email: __________________________________________________________________

в  соответствии  с  Порядком   предоставления    субсидий    пассажирским

транспортным  предприятиям  на  возмещение  расходов  на  проезд  граждан

отдельных  категорий  с  использованием  социальной  карты,  утвержденным

постановлением  Правительства Амурской области от 28.06.2011 N 422 (далее

-  Порядок), прошу предоставить субсидию на возмещение расходов на проезд

граждан отдельных категорий с использованием социальной карты.

     При этом подтверждаю:

     что   не  являюсь  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.7 Порядка;

     согласие  на осуществление министерством социальной защиты населения

Амурской           области        публикации        (размещения)        в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о ___________

________________________________________________________________________,

                         (наименование заявителя)

о  подаваемом заявлении о  предоставлении  субсидии  и  иной  информации,

связанной с отбором заявителей для предоставления субсидии;

     достоверность сведений, указанных в представленных документах.

     На    предоставление    субсидии    в   пределах  остатка  бюджетных

ассигнований    и    лимитов    бюджетных  обязательств,  предусмотренных

министерству    социальной    защиты    населения   Амурской  области  на

предоставление субсидии на текущий финансовый год, согласен/не согласен.

                                                    (нужное подчеркнуть)

     К заявлению прилагаю следующее документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Дата ________________

Заявитель            _____________   ________________________

                       (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление                          

     Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты

     Дата приема заявления ___________       Регистрационный N __________

     Специалист      _____________   ________________________

                       (подпись)             (Ф.И.О.)