Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на муниципальных маршрутах регулярных перевозок на территории Яранского района Кировской области

Приложение
к Порядку

Главе Яранского района А.А. Трушковой от ______________________________________ ________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ______________ ________________________________________ ________________________________________, дата рождения ___________________________, телефон: ________________________________, паспорт серии _______ N __________________, дата выдачи _____________________________, кем выдан _______________________________ ________________________________________ ________________________________________

                                  заявление.

     Прошу предоставить мне, моему(ей) (сыну, дочери, опекаемому)

                                          (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О.

     являющемуся(ей  ся)   супругом(ой),   несовершеннолетним   ребенком,

родителем       участника       специальной       военной        операции

________________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О.

     право  на   бесплатный   проезд   в   общественном     транспорте по

муниципальным маршрутам  Яранского  района  Кировской  области  с  "____"

________ 202__ года.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Номер, серия документа	Дата выдачи	Кем выдан

     За   достоверность   представленных   сведений   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

_______________________ _______________ _________________________________

(дата подачи заявления)    (подпись)           (инициалы, фамилия)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  период  получения  дополнительной   социальной

поддержки даю согласие на  обработку  своих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование).

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных   данных   путем   подачи   заявления   в     орган местного

самоуправления.

Согласен (не согласен) ________________ _________________________________

(нужное подчеркнуть)         Ф.И.О.                (подпись)