Приложение 1

Приложение 1
к решению городской Думы
от 6 июля N 494

Приложение 1
к Положению о социальной поддержке
граждан

Главе города Дзержинска
Носкову И.Н.
от ____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
Паспорт: ______________________________
выдан ________________________________
_____________________________________
Номер тел. (моб.) ______________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь (описать трудную жизненную ситуацию, события, послужившие основанием к обращению за материальной помощью) _______________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

в размере _____________________________________ рублей (в том числе НДФЛ).

(количество прописью)

Денежные средства прошу перечислить на расчетный счет:

__________________________________________________________________

С порядком назначения и выплаты материальной помощи в соответствии с Положением о социальной поддержке граждан, утвержденным решением городской Думы города Дзержинска от 27.09.2012 N 389, ознакомлен(а) _________________________________

(подпись)

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность;

- согласие на обработку персональных данных;

- справку о составе семьи;

- документы, подтверждающие доходы заявителя и членов семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения;

- документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации и понесенные расходы;

- копию справки об инвалидности (при наличии);

- страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (копия);

- реквизиты расчетного счета.

Дата _______________ Подпись _______________