Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 6 июля N 494

Приложение 2
к Положению о социальной поддержке
граждан

В администрацию города Дзержинска

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

г. Дзержинск Нижегородской области "___" ____________ 20___ г.

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью)

_________________ серия ___________ N _______________ выдан _______________

__________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________

предоставляю согласие на обработку моих персональных данных администрации города Дзержинска с целью получения материальной помощи в соответствии с Положением о социальной поддержке граждан, утвержденным решением городской Думы от 27.09.2012 N 389.

С этой целью передаю информацию: Ф.И.О., дату и место рождения, домашний и мобильный телефон, адреса регистрации по месту жительства и фактического проживания, паспортные данные, СНИЛС, ИНН, гражданство, номер расчетного счета в банке.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования моих персональных данных, согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ___________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___"___________20__г. _____________________________________

(подпись)