Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение N 5
к административному регламенту
(в редакции приказа Министерства
имущественных и земельных отношений
Республики Крым от 11 июля 2023 г. N 5056)

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я,_______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - указывается при наличии)

                           полностью)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________

_______________________________________________________________,

паспорт серия __________ номер ________, выдан__________________

                                                (дата выдачи,

_______________________________________________________________,

  (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных),

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, (последнее - указывается при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________

_______________________________________________________________,

паспорт серия __________ номер ________, выдан_________________

                                                (дата выдачи,

_______________________________________________________________,

  (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

действующий   от   имени   субъекта   персональных    данных  на

основании_______________________________________________________,

          (реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля   2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения разрешения на

размещение  объектов   на   землях   или   земельных   участках,

находящихся в собственности Республики Крым, без  предоставления

земельных    участков    и    установления        сервитутов даю

согласие________________________________________________________

________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного исполнительного

                    органа Республики Крым),

расположенного по адресу:______________________________________

_______________________________________________________________

на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что,  давая

такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Настоящее  согласие  предоставляется  на   осуществление   любых

действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств в  отношении  моих  персональных

данных, предоставляемых для  достижения  указанных  выше  целей,

включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,      изменение),            использование, передачу

(распространение,   предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку  которых  я  даю

согласие: фамилия, имя, отчество (последнее  -  указывается  при

наличии),  дата  рождения,  место  рождения,  данные  документа,

удостоверяющего личность (тип документа,  серия,  номер,  орган,

выдавший документ, дата выдачи), адрес места  жительства,  адрес

электронной почты, номер телефона и иные сведения,  содержащиеся

в предоставленных мною документах.

Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  момента

отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных, мне

разъяснен  порядок  отзыва  моего  согласия  на   обработку моих

персональных данных.

___________    ___________        _____________________________

   (дата)        (подпись)          (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - указывается при наличии)