Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение N 1
к Составу административных процедур
и срокам взаимодействия заявителя и
территориального органа Федерального
медико-биологического агентства
по вопросам аттестации

 

ФОРМА

 

В территориальный орган
Федерального медико-биологического
агентства

 

Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

 

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы Федеральным медико-биологическим агентством и его территориальными органами в целях государственного контроля (надзора).

 

Сведения о заявителе

 

фамилия, имя и отчество (последнее при наличии)
число, месяц, год и место рождения
серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность
адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
адрес для корреспонденции
номер телефона
адрес электронной почты (при наличии)
идентификационный номер налогоплательщика
сведения о наличии образования
сведения о наличии ученой степени (при наличии)
стаж работы по специальности в области, соответствующей виду экспертизы
в качестве индивидуального предпринимателя (зарегистрирован/не зарегистрирован)

 

При осуществлении следующих видов экспертиз:

 

+------------------------------------------------------+----------------+

|                    Виды экспертиз                    |Нужное отметить |

|                                                      |   в квадрате   |

+------------------------------------------------------+----------------+

|1.   Экспертиза   при    осуществлении    федерального|      +-+       |

|государственного контроля  (надзора)  за  обеспечением|      | |       |

|безопасности донорской крови и ее компонентов:        |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|1.1.  Донорской   крови   и   (или)   ее   компонентов|      +-+       |

|(заготовка,  хранение,  транспортировка,   клиническое|      | |       |

|использование, утилизация).                           |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|1.2. Зданий, помещений, сооружений и других  объектов,|      +-+       |

|которыми субъекты обращения донорской крови и (или) ее|      | |       |

|компонентов владеют и (или) пользуются.               |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|1.3.  Оборудований,  устройств,  предметов  и   других|      +-+       |

|объектов, которыми субъекты обращения донорской  крови|      | |       |

|и (или) ее компонентов владеют и (или) пользуются.    |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|1.4. Ведения  медицинской  документации,   связанной с|      +-+       |

|донорством крови и (или) ее компонентов и  клиническим|      | |       |

|использованием донорской крови и (или) ее компонентов,|      +-+       |

|статистического  учета  и  отчетности  по   заготовке,|                |

|хранению, транспортировке и клиническому использованию|                |

|донорской крови и (или) ее компонентов.               |                |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.   Экспертиза   при    осуществлении    федерального|      +-+       |

|государственного         санитарно-эпидемиологического|      | |       |

|контроля (надзора):                                   |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.1. Пищевой  продукции  (изготовление,  производство,|      +-+       |

|транспортировка, реализация, хранение, утилизация).   |      | |       |

|                                                      |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.2. Непищевой продукции (изготовление,  производство,|      +-+       |

|реализация,       эксплуатация,       транспортировка,|      | |       |

|утилизация).                                          |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.3.  Промышленных  зданий,   сооружений,   помещений,|      +-+       |

|промышленных объектов, в том числе производственных  и|      | |       |

|технологических процессов, оборудования, рабочих мест.|      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.4. Общественных зданий и  сооружений,   помещений, в|      +-+       |

|том  числе  технологических  процессов   оборудования,|      | |       |

|рабочих мест.                                         |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.5.   Жилых   зданий,   помещений,   в   том    числе|      +-+       |

|технологических процессов оборудования.               |      | |       |

|                                                      |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.6.    Объектов     транспорта     и     транспортной|      +-+       |

|инфраструктуры,  в  том  числе  водного   транспорта и|      | |       |

|объектов,  в  том  числе  технологических   процессов,|      +-+       |

|оборудования, рабочих мест.                           |                |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.7.  Территорий  городских  и   сельских   поселений,|      +-+       |

|промышленных площадок.                                |      | |       |

|                                                      |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.8.  Почвы   городских   и   сельских     поселений и|      +-+       |

|сельскохозяйственных угодий, селитебной территории.   |      | |       |

|                                                      |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.9. Водных объектов, используемые в целях питьевого и|      +-+       |

|хозяйственно-бытового   водоснабжения,   а     также в|      | |       |

|рекреационных целях, вода сточная,  вода   бассейнов и|      +-+       |

|аквапарков       (использование,       водоподготовка,|                |

|водоснабжение, водоотведение).                        |                |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.10.     Питьевой     воды         централизованных и|      +-+       |

|нецентрализованных   систем   горячего   и   холодного|      | |       |

|водоснабжения.                                        |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.11.  Воздуха  (атмосферный  воздух  в    городских и|      +-+       |

|сельских  поселениях,  на   территориях   промышленных|      | |       |

|организаций, воздух в рабочих  зонах  производственных|      +-+       |

|помещений, жилых и других помещениях,  воздух  рабочей|                |

|зоны).                                                |                |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.12. Отходов производства и потребления,  медицинских|      +-+       |

|и радиологических отходов (сбор, обращение,  хранение,|      | |       |

|транспортировка, утилизация, захоронение).            |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.13. Физических  факторов  среды  обитания  человека,|      +-+       |

|производственной  среды,  в   том   числе   параметров|      | |       |

|микроклимата, параметров освещенности, шума, вибрации,|      +-+       |

|инфразвука,   ультразвука,   электромагнитного   поля,|                |

|ультрафиолетового излучения, инфракрасного  излучения,|                |

|лазерного излучения, ионизирующего излучения.         |                |

+------------------------------------------------------+----------------+

|2.14. Источников ионизирующего излучения, в том  числе|      +-+       |

|условий работы с источниками ионизирующего  излучения,|      | |       |

|технологических процессов, рабочих мест.              |      +-+       |

+------------------------------------------------------+----------------+

 

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных в реестре аттестации экспертов ФМБА России на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

+-------------------------+----------------+----------------------------+

|"____"_________ 20__ г.  |______________  |_________________________   |

|                         |    подпись     |   фамилия, имя, отчество   |

|                         |   заявителя    |  (последнее при наличии)   |

+-------------------------+----------------+----------------------------+