Приложение 2. Заявление о заключении договора об использовании земель, земельного участка или части земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Использование земель или земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, для
возведения гражданами гаражей,
являющихся некапитальными сооружениями,
либо для стоянки технических или других
средств передвижения инвалидов вблизи их
места жительства без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

Форма заявления о предоставлении услуги

кому:________________________________ ____________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ______________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) ____________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) __________________________________________________________________________ (данные представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) ____________________________________ _____________________________________ СНИЛС заявителя, а также законного представителя (в случае если заявление подает последний)

Заявление
о заключении договора об использовании земель, земельного участка или части земельного участка

Прошу заключить договор об использовании земельного участка (части земельного участка ¹, земель)

___________________________________________________________________

              (сведения о кадастровом номере земельного участка (при наличии)

     или адресном ориентире территории размещения, где испрашивается место

              размещения (место стоянки): определяемые из схемы размещения)

с целью:

___________________________________________________________________

       (цель использования земельного участка: для возведения некапитального

                           гаража либо для стоянки средства передвижения)

___________________________________________________________________

на срок ____________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего наличие инвалидности

___________________________________________________________________

                  (в случае если целью является стоянка средства передвижения)

Характеристики планируемого к возведению некапитального гаража:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (материал, из которого изготовлен гараж, и его наружные габариты

           (в случае если целью является возведение некапитального гаража))

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в учреждении
		посредством почтовой связи

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается администрации Нижневартовского района, муниципальному казенному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для возведения гражданами гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Нижневартовского района лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Приложение: _______________________________________________________

                              (документы, которые представил заявитель)

"___" _________ 202___ год ______________ /___________________________/

                            (подпись)    (фамилия и инициалы)

__________________________

¹_{Указать, если требуется использование только части земельного участка}