Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

N запроса 1			_____________________________
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) 2
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя 3
ОГРНИП 4
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя 5
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя 6
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

________________________

¹ Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

² Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

³ Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

⁴ Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

⁵ Заголовок зависит от типа заявителя

⁶ Заголовок зависит от типа заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полеты беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой от 15 килограмм до 30 килограммов, ввезенных в Российскую Федерацию или произведенных в Российской Федерации), подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования "_____________________", посадок (взлетов) на расположенные в границах муниципального образования "_____________________" площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (нужное подчеркнуть), на воздушном судне:

_____________________________________________________________________

государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

_____________________________________________________________________.

знак, заводской номер (при наличии)

Срок использования воздушного пространства муниципального образования "_____________________":

начало_________________________, окончание ______________________.

Место использования воздушного пространства муниципального образования "_____________________" (посадочные площадки, планируемые к использованию):

_____________________________________________________________________

Время использования воздушного пространства муниципального образования "_____________________":

_____________________________________________________________________.

(дневное/ночное)

Летный экипаж:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должности)

Реквизиты документа о регистрации судна:

_____________________________________________________________________.

Реквизиты сертификата летной годности:

_____________________________________________________________________.

Реквизиты сертификатов членов экипажа:

_____________________________________________________________________.

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

______________________		_____________________________
Дата		Подпись/ФИО