Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 17.07.2023 N 819

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                       (наименование, адрес медицинской

                                                  организации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                           СОГЛАСИЕ

    на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

в    целях    назначения   мне   ежемесячного   социального   пособия   в

соответствии  с  законом  области  от  26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О

ежемесячном  социальном  пособии  лицам  с  хронической недостаточностью,

получающим    лечение   методом  диализа"  даю  согласие  на  разглашение

сведений,  составляющих врачебную тайну: моих сведений, сведений ребенка,

законным  представителем  которого  я  являюсь  (нужное  подчеркнуть),  а

именно: _________________________________________________________________

         (указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие

              на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю    согласие   на  разглашение  указанных  мною  сведений

казенному  учреждению  Вологодской  области  "Центр  социальных  выплат",

расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9.

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

__________________________ ________________ _____________________________

       (дата)                 (подпись)        (фамилия, имя, отчество)"