Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 17.07.2023 N 819

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячного социального пособия

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

дата рождения ________________, документ, удостоверяющий личность _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

прошу назначить мне  ежемесячное  социальное  пособие  в  соответствии  с

законом   области   от  26  сентября  2008 года N 1833-ОЗ "О  ежемесячном

социальном  пособии  лицам  с  хронической   почечной   недостаточностью,

получающим лечение методом диализа".

     1. Сообщаю:

     сведения о регистрации по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

            (указываются на основании записи в паспорте)

     сведения о регистрации по месту пребывания: ________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

     контактный телефон: _______________________________________________.

     2. Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи (индекс  отделения почтовой  связи может

быть указан  в  случае   отсутствия  в   населенных   пунктах   кредитных

организаций,   достижения  заявителем  возраста  80  лет  или  наличия  у

заявителя инвалидности I группы) ________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) кредитную организацию ___________________________________________

________________________________________________________________________.

              (N счета и наименование кредитной организации)

     3. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности извещать в срок не

позднее 5  дней КУ ВО  "Центр  социальных   выплат"  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия.

"__"________________ 20__ г.            _________________________________

                                                (подпись заявителя)

"__"________________ 20__ г. N _____    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"