Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 17.07.2023 N 819

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                               подтверждающего

                                      ___________________________________

                                           полномочия представителя

                                                  заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячного социального пособия

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему (ей) по адресу: ___________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: ____________________________,

                                             (указываются на основании

                                                 записи в паспорте)

дата рождения гражданина-доверителя ____________________________________,

документ, удостоверяющий личность гражданина-доверителя: ________________

________________________________________________________________________,

                (серия, N, дата выдачи, кем выдан)

ежемесячное социальное  пособие в  соответствии с  законом  области от 26

сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О  ежемесячном  социальном  пособии лицам с

хронической   почечной   недостаточностью,  получающим   лечение  методом

диализа".

     1. Сообщаю:

     сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя: __

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                            по месту пребывания)

     контактный телефон: _______________________________________________.

     2. Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи (индекс отделения  почтовой  связи может

быть указан  в  случае   отсутствия  в   населенных   пунктах   кредитных

организаций,  достижения  заявителем   возраста  80  лет  или  наличия  у

заявителя инвалидности I группы) ________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                                        (N счета и наименование

                                         кредитной организации)

     3. Подтверждаю,  что  мне  разъяснено  об   обязанности   получателя

ежемесячного  пособия   извещать  в срок не позднее 5 дней КУ ВО   "Центр

социальных  выплат"  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного социального пособия.

"__"________________ 20__ г.            _________________________________

                                              (подпись представителя

                                                    заявителя)

"__"________________ 20__ г. N _____    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"