Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку оказания разовой материальной
помощи гражданам на приобретение
материалов для проведения неотложных
ремонтных и/или восстановительных работ
на объектах капитального строительства
(незастрахованного имущества), пострадавшим
в результате техногенной чрезвычайной
ситуации муниципального уровня, связанной
с обстрелами со стороны вооруженных
формирований Украины, атакой украинских
беспилотных летательных аппаратов и
террористических актов на территории
муниципального образования
городской округ Джанкой Республики Крым

                                  В Департамент труда и социальной защиты

                                  населения администрации города Джанкоя

                                  Республики Крым

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  дата рождения ________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  абонентский номер телефонной связи

                                  ______________________________________,

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  серия ________ N ________,

                                  выдан _________________________________

                                             (орган и дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                  Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

разовую  материальную  помощь  на  приобретение  строительных  материалов

для проведения неотложных  ремонтных  и/или  восстановительных   работ на

объектах  капитального   строительства   (незастрахованного   имущества),

пострадавших   в    результате    техногенной       чрезвычайной ситуации

муниципального уровня, связанной с ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  территории  муниципального   образования   городской   округ  Джанкой

Республики Крым.

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     ___ __________ 20 ___ г.  ___________  _______________________

           (дата)               (подпись)     (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     ___ __________ 20 ___ г.  ___________  _______________________

           (дата)               (подпись)     (инициалы, фамилия)