Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Тверской области
от 14.07.2023 N 311-пп

"Приложение
к Порядку предоставления
из областного бюджета
Тверской области субсидий
юридическим лицам
на возмещение затрат
по страхованию автотранспорта
многодетных семей
в Тверской области

                                 Заявка

               на предоставление из областного бюджета 

             Тверской области субсидий юридическим лицам 

           на возмещение затрат по страхованию автотранспорта

                многодетных семей в Тверской области

     г. Тверь                               "___" _____________ 20__ года

     Заявитель: _________________________________________________________

                  (полное и сокращенное (при наличии) наименование

                                  юридического лица)

     1. Информация о получателе субсидии юридическим лицам на  возмещение

затрат  по  страхованию  автотранспорта  многодетных  семей  в   Тверской

области:

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя:

________________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) главного бухгалтера:

________________________________________________________________________;

     дата постановки получателя субсидии юридическим лицам на  возмещение

затрат по страхованию автотранспорта многодетных семей в Тверской области

на учет в налоговом органе:

________________________________________________________________________;

     наименование  органа,  выдавшего   свидетельство     (уведомление) о

постановке на учет в налоговом органе:

________________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

адрес   юридического  лица  (согласно  единому  государственному  реестру

юридических лиц): ______________________________________________________;

фактический адрес:

________________________________________________________________________;

телефон: (______) _________________; факс: (_____) _____________________;

e-mail: ________________________________________________________________;

расчетный/лицевой счет:

________________________________________________________________________;

контактное лицо: _______________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

     2.  Информация  о   владельце   автотранспорта,     приобретенного в

соответствии   с   Порядком   обеспечения   приобретения   автотранспорта

многодетным  семьям  в  Тверской  области,  утвержденным   постановлением

Правительства Тверской области от 17.09.2020 N 424-пп "Об  автотранспорте

многодетным семьям в Тверской области" (далее - постановление N 424-пп):

фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца автотранспорта:

________________________________________________________________________;

марка и модель автотранспорта:

________________________________________________________________________;

год выпуска автотранспорта:

________________________________________________________________________;

идентификационный номер (VIN) автотранспорта:

________________________________________________________________________;

регистрационный знак (при наличии) автотранспорта:

________________________________________________________________________.

     3. Информация о размере субсидии:

N п/п	Сумма страхования автотранспорта многодетной семьи в Тверской области, приобретенного в соответствии с Порядком обеспечения приобретения автотранспорта многодетным семьям в Тверской области, утвержденным постановлением N 424-пп, по договору добровольного страхования автотранспорта	Размер субсидии, подлежащий выплате в соответствии с Порядком предоставления из областного бюджета Тверской области субсидий юридическим лицам на возмещение затрат по страхованию автотранспорта многодетных семей в Тверской области, утвержденным постановлением N 424-пп

     Подачей настоящей заявки на  предоставление  из  областного  бюджета

Тверской  области  субсидии  подтверждаем  соответствие     требованиям и

условиям предоставления субсидии, а также достоверность указанной  в  ней

информации.

Руководитель

юридического лица /_________/___________________/

                  (подпись) (фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер

юридического лица /_________/___________________/

                  (подпись) (фамилия, инициалы)".