Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Тверской области
от 14.07.2023 N 311-пп

"Приложение 2
к Порядку обеспечения
приобретения автотранспорта
многодетным семьям
в Тверской области

                                        Директору государственного

                                        казенного учреждения

                                        Тверской области "Центр выплат

                                        "Тверская семья"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) заявителя)

                                Заявление

             о предоставлении сертификата на обеспечение 

             приобретения автотранспорта многодетной семье

                             в Тверской области

     В соответствии со статьей 6.5 закона Тверской области от  29.12.2004

N 78-ЗО "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее  социальной

поддержке" прошу предоставить мне сертификат на обеспечение  приобретения

автотранспорта многодетной семье в Тверской области (далее - Сертификат).

     1. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер ________________,

Кем выдан: _____________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения: ________________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Водительское  удостоверение  на  право  управления   автотранспортом

категории  "В"  и  (или)  "D"  (при   наличии):   серия     _______ номер

________________________________;

     Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости:

     +---+

     |   |- Судим

     +---+

     +---+

     |   |- Не судим

     +---+

     Удостоверение многодетной семьи (при наличии):

номер _______, дата выдачи _____________________________________________,

кем выдано:____________________________________________________________;

СНИЛС: _____ ____________________________________________________________;

Индивидуальный номер налогоплательщика: ________________________________;

     +---+

     |   |- Подтверждаю изменение фамилии:

     +---+

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) до  изменения  (заполняется при

изменении фамилии):

________________________________________________________________________;

Контактный телефон: ____________________________________________________.

     2. Сведения о супруге (заполняется полной семьей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):___________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _________________,

Кем выдан: _____________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения: ________________________________________________________;

     Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Водительское   удостоверение  на  право  управления  автотранспортом

категории "В" и (или) "D" (при наличии): серия _______ номер_____________

__________________;

     Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости:

     +---+

     |   |- Судим

     +---+

     +---+

     |   |- Не судим

     +---+

     +---+

     |   |- Подтверждаю изменение фамилии:

     +---+

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) до изменения  (заполняется  при

изменении фамилии): _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С условиями предоставления и реализации сертификата  на  обеспечение

приобретения  автотранспорта  многодетной  семье  в   Тверской   области,

установленными   Порядком   обеспечения    приобретения    автотранспорта

многодетным  семьям  в  Тверской  области,  утвержденным   постановлением

Правительства Тверской области от 17.09.2020 N 424-пп "Об  автотранспорте

многодетным семьям в Тверской области", ознакомлен(а).

     Дата заполнения _______________

     Подпись заявителя ______________/______________________/

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     +---+

     |   |- В  течение  5  лет,  предшествующих  дате  подачи  настоящего

     +---+ заявления,   Сертификат  в   соответствии   с   постановлением

           Правительства  Тверской  области  от  17.09.2020 N 424-пп  "Об

           автотранспорте многодетным семьям в Тверской области"

           не выдавался.

     +---+

     |   |- Получен Сертификат в период с 1 января  по  31  августа  2022

     +---+ года включительно,  но   не   использован   для   приобретения

           автотранспорта.

     Сведения о несовершеннолетних членах семьи  заявителя  в  количестве

___ человек.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер), реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка	Паспорт ребенка (серия, номер, код подразделения, кем выдан, адрес регистрации)
1	2	3	4	5	6

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

     3. Сведения о представителе заявителя (заполняется в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _________________,

Кем выдан ______________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Документ подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

____