Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Тверской области
от 14.07.2023 N 311-пп

"Приложение 2
к Порядку обеспечения
приобретения автотранспорта
многодетным семьям
в Тверской области

                                        Директору государственного

                                        казенного учреждения

                                        Тверской области "Центр выплат

                                        "Тверская семья"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) заявителя)

                                Заявление

             о предоставлении сертификата на обеспечение 

             приобретения автотранспорта многодетной семье

                             в Тверской области

     В соответствии со статьей 6.5 закона Тверской области от  29.12.2004

N 78-ЗО "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее  социальной

поддержке" прошу предоставить мне сертификат на обеспечение  приобретения

автотранспорта многодетной семье в Тверской области (далее - Сертификат).

     1. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер ________________,

Кем выдан: _____________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения: ________________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Водительское  удостоверение  на  право  управления   автотранспортом

категории  "В"  и  (или)  "D"  (при   наличии):   серия     _______ номер

________________________________;

     Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости:

     +---+

     |   |- Судим

     +---+

     +---+

     |   |- Не судим

     +---+

     Удостоверение многодетной семьи (при наличии):

номер _______, дата выдачи _____________________________________________,

кем выдано:____________________________________________________________;

СНИЛС: _____ ____________________________________________________________;

Индивидуальный номер налогоплательщика: ________________________________;

     +---+

     |   |- Подтверждаю изменение фамилии:

     +---+

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) до  изменения  (заполняется при

изменении фамилии):

________________________________________________________________________;

Контактный телефон: ____________________________________________________.

     2. Сведения о супруге (заполняется полной семьей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):___________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _________________,

Кем выдан: _____________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения: ________________________________________________________;

     Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Водительское   удостоверение  на  право  управления  автотранспортом

категории "В" и (или) "D" (при наличии): серия _______ номер_____________

__________________;

     Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости:

     +---+

     |   |- Судим

     +---+

     +---+

     |   |- Не судим

     +---+

     +---+

     |   |- Подтверждаю изменение фамилии:

     +---+

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) до изменения  (заполняется  при

изменении фамилии): _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С условиями предоставления и реализации сертификата  на  обеспечение

приобретения  автотранспорта  многодетной  семье  в   Тверской   области,

установленными   Порядком   обеспечения    приобретения    автотранспорта

многодетным  семьям  в  Тверской  области,  утвержденным   постановлением

Правительства Тверской области от 17.09.2020 N 424-пп "Об  автотранспорте

многодетным семьям в Тверской области", ознакомлен(а).

     Дата заполнения _______________

     Подпись заявителя ______________/______________________/

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     +---+

     |   |- В  течение  5  лет,  предшествующих  дате  подачи  настоящего

     +---+ заявления,   Сертификат  в   соответствии   с   постановлением

           Правительства  Тверской  области  от  17.09.2020 N 424-пп  "Об

           автотранспорте многодетным семьям в Тверской области"

           не выдавался.

     +---+

     |   |- Получен Сертификат в период с 1 января  по  31  августа  2022

     +---+ года включительно,  но   не   использован   для   приобретения

           автотранспорта.

     Сведения о несовершеннолетних членах семьи  заявителя  в  количестве

___ человек.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер), реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка	Паспорт ребенка (серия, номер, код подразделения, кем выдан, адрес регистрации)
1	2	3	4	5	6

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

     3. Сведения о представителе заявителя (заполняется в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _________________,

Кем выдан ______________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Документ подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

Серия _______ номер ____________________________________________________;

Дата выдачи: ___________________________________________________________;

Кем выдан: _____________________________________________________________.

Дата заполнения ________

Подпись представителя заявителя ______________/______________________/

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4.  Предоставляю  государственному  казенному  учреждению   Тверской

области  "Центр  выплат  "Тверская  семья"   и   (или)   государственному

автономному  учреждению  Тверской  области   "Многофункциональный   центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"     согласие на

обработку и использование моих персональных данных и персональных  данных

несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, а также передачу третьим

лицам данных, содержащихся в  заявлении,  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"     (далее -

Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ).

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, конфиденциальность

персональных данных  соблюдается  в  рамках  исполнения  законодательства

Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление

любых действий, совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или

без использования таких средств в  отношении  моих  персональных  данных,

которые необходимы для достижения указанных  выше  целей,  включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Заявитель (представитель заявителя): "________" _________________________

                                      (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

Супруг(а) заявителя: "___________" ______________________________________

                        (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется заявителем, супругой (супругом) заявителя.

     5. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений:

Заявитель: "_________________" __________________________________________

               (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель заявителя: "_________" ____________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Сотрудник, ответственный за прием документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (время и дата, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          сотрудника, должность)".