Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
от 13.06.2023 N 405

	УТВЕРЖДАЮ:
	(должность, инициалы, фамилия уполномоченного лица)
	(подпись)

Задание (решение)
на проведение профилактических визитов (обязательных профилактических визитов)
(вид профилактического мероприятия)

в рамках осуществления министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - министерство) государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания

(вид государственного контроля (надзора))

N _____

"__" ________ года

Руководствуясь частью 2 статьи 27, статьей 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", пунктом 8 раздела VI Положения о региональном государственном контроле (надзоре) в сфере социального обслуживания, утверждённого постановлением Правительства Самарской области от 30.12.2014 N 864 "Об осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания", провести профилактический визит в отношении деятельности:

N п/п	Информация о контролируемом лице				Основание для проведения профилактического визита	Дата проведения профилактического визита	Должностные лица министерства, уполномоченные на проведение профилактического визита
	Наименование	ИНН	Адрес места нахождения и/или место фактического осуществления деятельности	Основной вид деятельности, дата начала осуществления