Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, на территории Фурмановского муниципального района"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных
организациях, реализующих образовательную
программу дошкольного образования, на территории
Фурмановского муниципального района"

(форма)

Руководителю

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(наименование уполномоченного органа, которым

предоставляется услуга "Выплата компенсации

части родительской платы за присмотр и уход

за детьми в муниципальных образовательных

организациях, реализующих образовательную

программу дошкольного образования, на территории

Фурмановского муниципального района"

(далее - муниципальная услуга) в соответствии

с законодательством субъекта Российской

Федерации и (или) нормативными правовыми

актами органов местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, на территории Фурмановского муниципального района"

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением муниципальной услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):	_____________________________
Дата рождения:	_____________________________ (день, месяц, год)
Пол:	_____________________________ (мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	_____________________________
Гражданство:	_____________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:	_____________________________
Дата выдачи:	_____________________________
Кем выдан, код подразделения:	_____________________________
Номер телефона (при наличии):	_____________________________
Адрес электронной почты (при наличии):	_____________________________
Адрес фактического проживания:	_____________________________
Статус заявителя:	_____________________________ (родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):	_____________________________

Дата рождения:	_____________________________ (день, месяц, год)
Пол:	_____________________________ (мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	_____________________________
Гражданство:	_____________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:	_____________________________

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер

____________________________________________________________________

индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.14 и 2.16 Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, на территории Фурмановского муниципального района", утвержденного постановлением администрации Фурмановского муниципального района "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, на территории Фурмановского муниципального района"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи:

_____________________________ (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

___________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.