Приложение N 4. Формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

Формы
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Заявление
о предоставлении путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

В комиссию по организации отдыха детей
организации района города Нижнего Новгорода
от _______________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
паспорт ________________ N ______________
выдан (дата выдачи)______________________
кем выдан ______________________________
место работы____________________________
должность ______________________________
адрес проживания________________________
телефон_________________________________
эл. почта_________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь) Нижегородской области в ____________ месяце _____________ 20__ года моему ребенку

_____________________________________________________________________________,

обучающемуся в ______________________________________________________________.

О предоставлении путевки прошу проинформировать по телефону ____________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию всех заполненных страниц паспорта получателя.

2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

3. Справку с основного места работы получателя либо документы неработающих граждан: справку из центра занятости населения о постановке на учет в качестве безработного (для безработных граждан), копии пенсионного удостоверения и трудовой книжки (для родителей-пенсионеров (законных представителей), копию распоряжения об установлении опеки, справку органа, осуществляющего выплату пенсии, по месту жительства либо месту пребывания лица, осуществляющего уход за инвалидом.

4. Справку с места обучения ребенка.

С порядком предоставления отчетных документов, компенсации части стоимости путевки, основаниями отказа в предоставлении компенсации ознакомлен(а). __________________ (подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

(подпись)		Подпись получателя

Дата ___________

Заявление принято "__" _______________ 20___ г. в _______ ч.

(подпись лица, принявшего заявление)		(должность, Ф.И.О.)

Заявление
о предоставлении возмещения части расходов по приобретению путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

В комиссию по организации отдыха
детей администраций
районов города Нижнего Новгорода
______________________________
района города Нижнего Новгорода гр.
____________________________
(Ф.И.О.)
паспорт _______ N _____________
выдан ________________________
_____________________________,
проживающего (ей) по адресу:____
______________________________
______________________________
телефон _______________________
эл. почта _______________________

Заявление

Прошу возместить часть расходов по приобретению путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь) Нижегородской области _____________________

(название лагеря) в летний период 20__ года моему ребенку

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

обучающемуся в ______________________________________________________________

(школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию всех заполненных страниц паспорта получателя.

2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

3. Справку с основного места работы получателя (для ИП - копию свидетельства о регистрации в налоговом органе) либо документы неработающих граждан: справку из центра занятости населения о постановке на учет в качестве безработного (для безработных граждан), копии пенсионного удостоверения и трудовой книжки (для родителей-пенсионеров (законных представителей), справку органа, осуществляющего выплату пенсии, по месту жительства либо месту пребывания лица, осуществляющего уход за инвалидом.

4. Справку с места обучения ребенка.

5. Копию первой страницы сберегательной книжки или иного документа с указанием номера расчетного счета в банке, расположенном на территории Нижегородской области.

Пункты 6, 7, 8, 9 см. на обороте.

Реквизиты банка:

Наименование банка ____________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________________

На обработку персональных данных согласен ________________________________________

Путевку не была частично оплачена за счет средств организации или бюджета бюджетной системы Российской Федерации (в т.ч. за счет средств кешбека)

______________________________

Подпись получателя

Дата_________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г. в _______ ч.

(должность, Ф.И.О.)		(подпись лица, принявшего заявление)

Оборотная сторона заявления (заполняется после получения уведомления о предоставлении возмещения расходов по приобретению путевки в загородный лагерь

6. Отрывной талон к путевке с _____ по ______ 20___ года в

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения)

7. Квитанцию об оплате путевки родителем.

8. Документы, предоставленные повторно в случае изменения данных пункта 3 настоящего заявления.

9. Копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии лагеря санитарно-эпидемиологическим требованиям к устройству, содержанию и организации работы стационарных организаций отдыха детей.

Документы приняты "__" _________ 20__ года в _______ час.

(должность, ФИО)		Подпись лица, принявшего документы