Приложение N 2. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

Приложение N 2
к информационному сообщению

                    Форма письменного согласия

                  гражданина Российской Федерации

                 на его назначение членом участковой

                  избирательной комиссии с правом

                 решающего голоса, зачисление в резерв

                    составов участковых комиссий

     В территориальную  избирательную  комиссию  Железнодорожного  района

г. Красноярска от гражданина Российской Федерации  _____________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование субъекта права внесения предложения)

     для назначения членом участковой избирательной комиссии,  зачисления

в резерв составов участковых комиссий.

                             Заявление

     Я,  _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на  назначение  меня  членом  участковой  избирательной

комиссии с правом решающего голоса избирательного участка  (избирательных

участков)   N   _________    территориальной       избирательной комиссии

Железнодорожного района г. Красноярска.

____________________ _______________

    (подпись)            (дата)

     Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в  резерв  составов

участковых    комиссий     территориальной         избирательной комиссии

Железнодорожного района г. Красноярска

_____________________ _______________

      (подпись)            (дата)

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  в   рамках   возложенных

законодательством Российской Федерации на  территориальную  избирательную

комиссию Железнодорожного района г. Красноярска края функций,  полномочий

и обязанностей мои персональные данные  будут  обрабатываться  указанными

органами, в том числе мои фамилия, имя,  отчество,  должность  в  составе

участковой избирательной  комиссии,  а  также  субъект   предложения моей

кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов

участковых      комиссий)      могут            быть       опубликованы в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах  массовой

информации.

_____________________ _______________

      (подпись)            (дата)

     С   положениями   Федерального   закона   "Об     основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", Закона Красноярского края  "О  территориальных  и  участковых

избирательных комиссиях в Красноярском крае", регулирующими  деятельность

членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Дата рождения "__" " _________ " ____ г. Место рождения ____________

_________________________________________________________________________

     имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

_________________________________________________________________________

         паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

      (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     место работы _______________________________________________________

                    (наименование основного места работы

                 или службы, должность, при их отсутствии - род занятий,

                 является ли государственным либо муниципальным служащим)

     сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

образование _____________________________________________________________

                     (уровень образования, специальность,

                   квалификация в соответствии с документом,

             подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование субъекта

                             Российской Федерации, район, город, иной

                              населенный пункт, улица,

                            номер дома, корпус, квартира)

телефон  _______________________________________________________________,

          (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________ ___________________

    (подпись)         (дата)

     Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

_________________ ____________

     (подпись)       (дата)