Приложение N 3. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 3
утверждено
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
от 17.07.2023 N 2110-па

                             Форма акта

                    обследования зеленых насаждений

                                                               Утверждаю:

                                                    Председатель Комиссии

                                       по обследованию зеленых насаждений

                                       ______________________________ ФИО

                                               "___" ______________ 20___

                         Акт N___________

                    обследования зеленых насаждений

        (срок действия акта - три года с момента его утверждения)

г. Южно-Сахалинск                                "___" ____________ 20___

     Наименование объекта и его адрес: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель: _________________________________________________________

     юр. адрес, телефон _________________________________________________

     Комиссия в составе:

1.  Представитель   МКУ  "Управление

охраны окружающей среды и озеленения

города Южно-Сахалинска"                       ___________________________

                                               (ФИО, контактный телефон)

2.  Представитель   МКУ  "Управление

охраны окружающей среды и озеленения

города Южно-Сахалинска"                       ___________________________

                                               (ФИО, контактный телефон)

3. Представитель МКУ "Центр информационного

обеспечения градостроительной  деятельности

города Южно-Сахалинска"                       ___________________________

                                               (ФИО, контактный телефон)

4. В присутствии представителя заявителя:     ___________________________

                                               (ФИО, контактный телефон)

     Произвела обследование зеленых насаждений на объекте: ______________

_________________________________________________________________________

1. Комиссия установила, что зеленые насаждения:

Порода (вид) дерева или кустарника	Общее кол-во, шт.	Подлежат аварийному сносу		Подлежат вынужденному сносу		Подлежат
		Причина	Кол-во	Причина	Кол-во	Вид работы	Кол-во

2.Состояние зеленых насаждений

Порода (вид)	Состояние	Диаметр	Кол-во	Размер компенсации, руб.

3. Другие насаждения, попадающие под снос:

Насаждения	Состояние	Площадь или длина	Размер компенсации, руб.

4. Общий размер компенсации, подлежащий возмещению Заявителем, составляет

__________________________________________________________________ руб.

Приложение:

1. Схема расположения зеленых насаждений на ___ листах.

2. Перечетная ведомость зеленых насаждений на ___ листах.

Заместитель председателя комиссии

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Заверенная копия Акта обследования получена "___" ___________ 20___:

Заявитель дает обязательство письменно уведомить Комиссию  о  выполнении

работ, предусмотренных актом, в 10-дневный срок со дня окончания работ.

Доверенный представитель Заявителя ______________  ______________________

                                       Подпись              ФИО