Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 26 июня 2023 г. N 777

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление муниципальной услуги
			"___" _________ 20__ г.

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	Физическое лицо:
	Фамилия: (полностью)	Имя (полностью):	Отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):

	Документ, удостоверяющий личность:	Вид:	Серия:	Номер:
		Дата выдачи:	Кем выдан:
		"__" _____ 20___ г.
	Почтовый адрес:	Телефон для связи:	Адрес электронной почты (при наличии):
	Юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	Полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	Страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	Дата регистрации (для иностранного юридического лица):	Номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" _____ 20___ г.
	Почтовый адрес:	Телефон для связи:	Адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично		В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:

	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________                          (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

__________________________    ___________ _______________________________

     (должность,               (подпись)       (расшифровка подписи)

в случае если является

   юридическим лицом)

М.П. (при наличии)".