Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации расходов по оплате услуг местных телефонных соединений (изменение способа получения ежемесячной денежной компенсации расходов по оплате услуг местных телефонных соединений)

Приложение N 2
к Административному регламенту

В _______________________________

_________________________________

_________________________________

(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)

от ______________________________

_________________________________

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации расходов по оплате услуг местных телефонных соединений (изменение способа получения ежемесячной денежной компенсации расходов по оплате услуг местных телефонных соединений)
N ________________________ от _________________________

Заявитель: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: _________________

СНИЛС: ________________________

тел.: ___________________________

адрес электронной почты: _____________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: _________________

СНИЛС: ________________________

тел.: ___________________________

адрес электронной почты: ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан

Ежемесячную компенсацию прошу направить через банк/почтовое отделение:

Реквизиты

БИК или наименование банка: Корреспондентский счет: Номер счета заявителя: Номер почтового отделения (индекс):

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомлен(а), что излишне выплаченные по вине заявителя суммы выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата	Подпись заявителя _______

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале ГКУ "ЦСПН";

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате

e-mail ______________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - __________________________________________________________

дата выдачи - ____.____._______

код подразделения - __________________________________________________

дата рождения - ____.____._______

место рождения - _____________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ____.____._______

дата окончания срока действия - ____.____._______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

"__" ________ 20__ год Заявитель: _______________________ _______________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Документы принял:

"__" __________ 20__ г. ___________________________ _____________________

(подпись специалиста) (фамилия специалиста)

____________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу _______________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку

в ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки ______

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

_____________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в _____________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________ и почтовый адрес ___________

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________ "___" _________20__ г.