Приложение N 2. Социальная карта семьи

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
по выявлению проблем и потребностей участников
специальной военной операции и членов их семей,
постоянно проживающих на территории
Озерского городского округа

                         Социальная карта семьи

     1. Сведения о военнослужащем гражданине:

Ф.И.О.___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

адрес ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________.

     2.  Признак   учета   семьи   военнослужащего     гражданина (нужное

подчеркнуть):

     семья погибшего военнослужащего гражданина;

     семья раненого военнослужащего гражданина;

     семья военнослужащего гражданина;

     семья военнослужащего батальона "Южный Урал", "Южноуралец";

     семья мобилизованного;

     семья добровольца;

     семья гражданина, подписавшего контракт с частной военной  компанией

(далее по тексту ЧВК).

     3. Категория семьи (нужное подчеркнуть):

     многодетная;

     имеющая в составе ребенка-инвалида;

     имеющая в составе родителя-инвалида;

     замещающая;

     малообеспеченная;

     состоящая на профилактическом  учете  в  органах  социальной  защиты

населения;

______________________________________________________ (другая, указать).

     4. Сведения о членах семьи:

     4.1. Жена (супруга):

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания)___________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон_________________________________________________________________,

место работы ____________________________________________________________

               состояние здоровья (хронические заболевания, инвалидность)

_________________________________________________________________________

     4.2. Дети:

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания) _________________________________________,

место учебы_____________________________________________________________,

      дополнительная информация (проблемы в образовательной организации)

_________________________________________________________________________

       состояние здоровья (хронические заболевания, инвалидность)

________________________________________________________________________.

     4.3. Дети:

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания) _________________________________________,

место учебы_____________________________________________________________,

      дополнительная информация (проблемы в образовательной организации)

_________________________________________________________________________

       состояние здоровья (хронические заболевания, инвалидность)

_________________________________________________________________________

     5. Жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть):

     отдельный дом;

     отдельная квартира;

     комната в отдельной квартире;

     комната в коммунальной квартире;

     съемное жилье;

     иное (указать) _____________________________________________________

     6. Наличие кредитных обязательств  перед  банком  у  военнослужащего

(супруги(а) военнослужащего), указать  сумму  кредитной   задолженности и

наименование банка перед которым задолженность):_________________________

_________________________________________________________________________

     7. Сведения о родителях военнослужащего:

     7.1. Мать (Ф.И.О., дата рождения,  адрес,  жилищно-бытовые  условия,

следует   сделать   отметки   о   наличии   инвалидности,    ограничений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.2. Отец (Ф.И.О., дата рождения,  адрес,  жилищно-бытовые  условия,

следует сделать отметки о наличии инвалидности, ограничений,  потребности

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Потребности семьи в мероприятиях по их решению

N п/п	Направление	Мероприятия
1	Социально-психологическое
2	Социально-экономическое
3	Социально-педагогическое
4	Социально-медицинское
5	Социально-правовое
6	Социально-бытовое
7	Другие

                                                  "___" ___________ 202__

Ознакомлен(а) Ф.И.О., подпись

Я, ______________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

даю свое согласие на обработку моих  персональных   данных и персональных

данных моего ребенка (детей).

                                                  "___" ___________ 202__

Ознакомлен(а)  Ф.И.О., подпись

Приложение к социальной карте:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________