Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                                      УТВЕРЖДЕНА

                                             Постановлением Правительства

                                                 Российской Федерации

                                                 от 28.04.2005 N 266

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                            жилого помещения

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                      муниципального образования)

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "___" ___________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ___________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _________ ____ г. N____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

^* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

-----------------------------

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                           переустраиваемое и (или)

__________________________________________________ на ________ листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" _________ 202__ г.

     Входящий номер регистрации заявления ____________________

     Выдана расписка в получении документов   "___" __________ 202__ г.

                                              N____________

     Расписку получил                         "___" __________ 202__ г.

                                              _________________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________

         (должность,

_______________________________________________   _______________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

-----------------------------

^* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-----------------------------