Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             кому: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                    органа исполнительной власти субъекта

                                        Российской Федерации или органа

                                       местного самоуправления) от кого:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (полное наименование, ИНН,

                                            ОГРН юридического лица)

                                   ______________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                       данные документа, удостоверяющего

                                                  личность,

                                           контактный телефон, адрес

                                  электронной почты уполномоченного лица)

                                  _______________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                Заявление

       о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                      помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу

__________________________________________________ в отношении помещения,

находящегося в собственности ____________________________________________

(для  физических  лиц/индивидуальных  предпринимателей:   ФИО,  документ,

удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС,  ОГРНИП  (для

индивидуальных   предпринимателей),   для   юридических       лиц: полное

наименование   юридического   лица,   ОГРН,   ИНН       расположенного по

адресу: __________________________________________________ (город, улица,

проспект, проезд, переулок, шоссе)

_____________________________________, _________________________________,

(N дома, N корпуса, строения)

___________________________, ______________________, ____________________

(N квартиры,  (текущее   назначение   помещения   (общая  площадь,  жилая

помещения) (жилое/нежилое)  площадь)  из  (жилого/нежилого)   помещения в

(нежилое/жилое)

                                    (нужное подчеркнуть)

Подпись _________________________________________________________________

                           (расшифровка подписи)

Дата _________________________