Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной (муниципальной)
услуги "_____________________"

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                            от __________________________________________

                            (для заявителя юридического лица - полное

                            наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации,

                            место нахождения, контактная информация:

                            телефон,эл. почта;

                            для заявителя физического лица - фамилия,

                            имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                            по месту жительства, адрес фактического

                            проживания телефон)

                              Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления  государственной

(муниципальной) услуги).

________________    _________________    ________________________________

    (дата)              (подпись)                     (ФИО)