Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                В _______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                      самоуправления муниципального

                                              образования)

                                от ______________________________________

                                   (для заявителя - юридического лица -

                                   полное наименование, организационно-

                                        правовая форма, сведения о

                                    государственной регистрации, место

                                    нахождения, контактная информация:

                                    телефон, эл. почта; для заявителя -

                                     физического лица - фамилия, имя,

                                       отчество, паспортные данные,

                                     регистрация по месту жительства,

                                      адрес фактического проживания,

                                                 телефон)

                             Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке:  адрес,  кадастровый  номер,  площадь,  вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

    строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления   государственной  (муниципальной)  услуги

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

  (указать способ получения результата предоставления государственной

                     (муниципальной) услуги)

____________________   ____________________   ___________________________

      (дата)                (подпись)                   (ФИО)