Приложение 1

Приложение 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
от 19.07.2023 N 1571

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
работникам организаций социального
обслуживания, подведомственных
комитету социальной защиты
населения Волгоградской области,
и отдельным категориям граждан,
вышедших на пенсию, проживающих
и проработавших не менее десяти
лет в сельских населенных пунктах,
рабочих поселках (поселках городского типа)
в Волгоградской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

                 услуг отдельным категориям граждан

В
	(наименование района, города)

	Заявитель
	Представитель

N _______________ от _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Дата рождения __________________________ СНИЛС ________________________________ Тел. ___________________________________ Адрес электронной почты ________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области _________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Волгоградской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области) _________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты ________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию
Срок действия льготной категории

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является гражданин
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить <*> В бумажном виде
		в органе принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

_____________________________

     <*>  Одновременно  можно  выбрать  как единственный способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

Дата

Подпись заявителя _______________".