Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых действий

Приложение

к Порядку предоставления

единовременной денежной выплаты

ветеранам боевых действий в 2023 году

Форма

                        В   управление   социальной   защиты    населения

                        администрации Грайворонского городского округа

                        от ______________________________________________

                        ________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                        зарегистрированного (-ой) по адресу:

                        _________________________________________________

                        (почтовый адрес регистрации по месту жительства)

                        адрес места фактического проживания <1>: ________

                        _________________________________________________

                         (почтовый адрес места фактического проживания)

                        документ, удостоверяющий личность:

                        наименование ____________________________________

                        серия _____________ N ___________________________

                        кем и когда выдан _______________________________

                        ________________________________________________,

                        гражданство ____________________________________,

                        страховой номер  индивидуального  лицевого  счета

                        (СНИЛС) ________________________________________,

                        номер   телефона,   адрес    электронной    почты

                        (при наличии): __________________________________

                        Сведения о представителе заявителя <2>:

                        ________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   представителя заявителя)

                        зарегистрированный (-ая) по адресу:

                        _________________________________________________

                        (почтовый адрес регистрации по месту жительства)

                        адрес места фактического проживания <3>: ________

                        _________________________________________________

                         (почтовый адрес места фактического проживания)

                        документ, удостоверяющий  личность  представителя

                        заявителя: наименование _________________________

                        серия _____________ N ___________________________

                        кем и когда выдан _______________________________

                        документ, подтверждающий представителя заявителя:

                        наименование ____________________________________

                        N _________________ дата выдачи _________________

                        орган, выдавший документ ________________________

                        номер   телефона,   адрес    электронной    почты

                        представителя заявителя (при наличии):

                        _________________________________________________

                               заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

                        ветеранам боевых действий

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  как ветерану

боевых действий в размере 10000 (десять) рублей.

     Единовременную денежную выплату  прошу  произвести  через  кредитную

организацию на счет N __________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

              (указывается полное наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным Законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  согласен(-на)  на  автоматизированную, а также

без    использования  средств  автоматизации  обработку  и  использование

указанных мной персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Подтверждаю  достоверность  представленных документов и сведений, об

ответственности  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации уведомлен(-а).

_______________________________          ________________________________

  (дата заполнения заявления)                   (подпись заявителя

                                               (его представителя))

     Заявление    о    предоставлении   единовременной  денежной  выплаты

ветеранам        боевых        действий      и    документы    гражданина

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

зарегистрированы <4>:

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись, расшифровка подписи (фамилия и инициалы) специалиста

------------------------------ линия отреза -----------------------------

                        Расписка-уведомление <5>

     Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам

боевых действий и документы гражданина __________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

зарегистрировал:

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись, расшифровка подписи (фамилия и инициалы) специалиста

-----------------------------

^<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства.

^<2> Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя.

^<3> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства.

^<4> Заполняется работником управление социальной защиты населения администрации Грайворонского городского округа.

^<5> Заполняется работником управление социальной защиты населения администрации Грайворонского городского округа.