Приложение 6. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

  субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим

                                  лицам

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ___________ номер _______________ кем и когда выдан ______

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных", в связи с доплатой к пенсии в _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления Курчатовского района

                           города Челябинска)

даю согласие ___________________________________________________________,

                (наименование и адрес органа местного самоуправления

                       Курчатовского района города Челябинска)

на передачу моих персональных данных, с целью ___________________________

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

_________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________ форме

                      (документальной, электронной)

в течение _______________________________________________________________

                    (указать срок действия согласия)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на передачу моих персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

              ____________________________   ____________________________

                          (дата)                (подпись, расшифровка)