Приложение 4. Справка о периодах работы, учитываемых при исчислении доплаты к пенсии

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                                 Справка

     о периодах работы, учитываемых при исчислении доплаты к пенсии

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

замещавшего муниципальную должность _____________________________________

                                           (наименование должности)

________________________________________________________________________,

                          (наименование органа)

для назначения доплаты к страховой пенсии

N п/п	N записи в трудовой книжке	Дата (период работы)			Наименование органа местного самоуправления Курчатовского района города Челябинска и должности	Стаж замещения муниципальной должности, принимаемый для исчисления размера доплаты к пенсии
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней
					Всего

     Количество сроков полномочий выборного  должностного  лица  местного

самоуправления Курчатовского района города  Челябинска  (депутата  Совета

депутатов Курчатовского района) _________________________________________

Основание: трудовая книжка ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Представитель нанимателя (работодатель) ____________ ____________________

                                          (подпись)   (инициалы, фамилия)

Место для печати