Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 18.07.2023 N 643

"Приложение
к Порядку предоставления специальной
социальной выплаты отдельным категориям
работников медицинских организаций,
входящих в государственную систему
здравоохранения Нижегородской области

Форма

Реестр работников, имеющих право на получение выплаты

(период)

Наименование медицинской организации	Адрес медицинской организации	ИНН медицинской организации	КПП медицинской организации	ОГРН медицинской организации	Категория получателя специальной социальной выплаты	ФИО работника	Дата рождения	СНИЛС	Реквизиты для перечисления выплаты (номер банковской карты работника)*	Суммарное отработанное время по табелю учета рабочего времени за отчётный месяц	Число рабочих часов по норме рабочего времени в отчётном месяце	Соотношение отработанного времени и числа рабочих часов	Размер специальной социальной выплаты с округлением до рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

В случае отсутствия у работника банковской карты, указывается способ предоставления специальной социальной выплаты на основании заявления работника.

Главный врач ____________________/___________________/