Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты за счет средств бюджета муниципального образования "Город Новодвинск" семьям граждан, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной поддержки
в виде единовременной денежной выплаты за счет
средств бюджета муниципального образования
"Город Новодвинск" семьям граждан, погибших
(умерших) в результате участия
в специальной военной операции,
проводимой на территориях
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и Украины

                                                                  (форма)

                             Заместителю главы муниципального образования

                                 "Город Новодвинск по социальной политике

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               Адрес места жительства ___________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Номер контактного телефона _______________

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в виде

  единовременной денежной выплаты за счет средств бюджета муниципального

   образования "Город Новодвинск" семьям граждан, погибших (умерших) в

     результате участия в специальной военной операции, проводимой на

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

            Запорожской области, Херсонской области и Украины

      Прошу в соответствии с Порядком предоставления  дополнительных  мер

 социальной поддержки в виде  единовременной  денежной  выплаты  за  счет

 средств бюджета муниципального  образования  "Город  Новодвинск"  семьям

 граждан, погибших (умерших) в результате участия в  специальной  военной

 операции,  проводимой  на  территориях  Донецкой  Народной   Республики,

 Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и

 Украины, утвержденным постановлением администрации муниципального "Город

 Новодвинск"  от  ____________   N   ___________   (далее     - Порядок),

 предоставить единовременную денежную выплату в размере  ___________  как

 члену семьи гражданина, погибшего  (умершего)  в  результате   участия в

 специальной  военной  операции,  проводимой  на   территориях   Донецкой

 Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской  области  и  Украины,  и  взявшему  на  себя   обязанность по

 организации поминального обеда.

      Сведения о погибшем гражданине:

 Фамилия                           ______________________________________

 Имя                               ______________________________________

 Отчество (при наличии)            ______________________________________

 Место рождения                    ______________________________________

 Дата рождения (дд.мм.гггг)        ______________________________________

 Место жительство на территории

 муниципального образования "Город

 Новодвинск"                       ______________________________________

      О себе сообщаю следующие сведения:

 Фамилия                           ______________________________________

 Имя                               ______________________________________

 Отчество (при наличии)            ______________________________________

 СНИЛС                             ______________________________________

 Сведения о документе,

 удостоверяющем личность (вид,

 дата выдачи, реквизиты)           ______________________________________

 Дата рождения (дд.мм.гггг)        ______________________________________

 Реквизиты для перечисления

 единовременной денежной выплаты

 Реквизиты свидетельства о

 заключении брака (для супруга

 (супруги)

 Подтверждение иного родства с

 погибшим гражданином              ______________________________________

      Уведомление об  отказе  в  предоставлении  единовременной  денежной

 выплаты прошу направить одним из следующих способов:

      - на адрес электронной почты: ____________________________________;

      - посредством СМС-сообщения на номер телефона:

 +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

 |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |;

 +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

      - иным способом __________________________________________________.

      С момента поступления на указанный мною в настоящем согласии  номер

 мобильного   телефона   соответствующего   СМС-сообщения   я    считаюсь

 уведомленным (извещенным) ________________

                                (подпись)

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 на обработку персональных данных, указанных в настоящем  заявлении   и в

 прилагаемых к нему документах,  в  целях  предоставления  единовременной

 денежной   выплаты   в   соответствии   с    Порядком,    администрацией

 муниципального образования "Город  Новодвинск"  (далее  -   оператор), в

 соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года  N 149-ФЗ  "Об

 информации,   информационных   технологиях   и   о защите информации"  и

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________.

                                                   (согласен/не согласен)

      Настоящее согласие дается на период до  истечения  сроков  хранения

 соответствующей  информации   или   документов,   содержащих   указанную

 информацию, определяемых в соответствии с  законодательством  Российской

 Федерации.

      Я проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

 представления оператору заявления в простой письменной форме  об  отзыве

 данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

      Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем  заявлении

 согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор  блокирует

 персональные  данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

 накопление, использование, в том числе передачу).

      Настоящее согласие действует со дня его подписания.

      _________________     _________________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи)

      "__" _____________ _______г.

                (дата)