Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                             В __________________________________________

                                           (наименование ОМСУ)

                             от _________________________________________

                             (фамилия,  имя,   отчество   (при   наличии)

                             ____________________________________________

                             физического лица,  место   жительства,   вид

                             ____________________________________________

                             документа, удостоверяющего личность,  серия,

                             ____________________________________________

                             номер, кем и когда  выдан - для  физического

                             ____________________________________________

                             лица; полное наименование юридического лица,

                             ____________________________________________

                             должность,  фамилия,  имя,   отчество   (при

                             ____________________________________________

                             наличии) руководителя, уполномоченного лица,

                             ____________________________________________

                             ОГРН, ИНН (за исключением случаев  обращения

                             ____________________________________________

                             иностранного   юридического   лица)   -  для

                             ____________________________________________

                             юридического  лица)  (почтовый и (или) адрес

                             ____________________________________________

                                           электронной почты)

                             ____________________________________________

                                               (телефон)

                             Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

со следующими характеристиками:

1) местоположение земельного участка: __________________________________,

                                         (адрес земельного участка)

2) кадастровый номер земельного  участка,   если   его   границы   такого

земельного участка подлежат уточнению  в   соответствии   с   Федеральным

законом   от   13.07.2015   N 218-ФЗ   "О   государственной   регистрации

недвижимости": _________________________________________________________,

3) реквизиты решения об утверждении проекта  межевания  территории,  если

образование испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным

проектом: ______________________________________________________________,

                     (дата, номер, кем принято решение)

4) кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера  земельных

участков, из которых в соответствии с проектом межевания  территории,  со

схемой расположения земельного  участка  или  с  проектной  документацией

лесных   участков  предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного

участка, в случае, если сведения о таких  земельных  участках  внесены  в

Единый государственный реестр недвижимости: ____________________________,

5) основание предоставления земельного участка без проведения  торгов  из

числа   предусмотренных   пунктом 2 статьи 39.3,   пунктом 2 статьи 39.6,

пунктом 2 статьи 39.9   или   пунктом 2 статьи 39.10   Земельного кодекса

Российской Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ: ___________________________,

6) вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

________________________________________________________________________,

7) цель использования земельного участка: ______________________________,

8) реквизиты решения об изъятии земельного  участка  для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд: ____________________________________________________,

                            (дата, номер, кем принято решение)

9)  реквизиты   решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или)  проекта планировки  территории   в   случае,   если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом: _________________

________________________________________________________________________,

                    (дата, номер, кем принято решение)

     Настоящим заявлением выражаю согласие на утверждение _______________

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование органа местного самоуправления,

             предоставляющего муниципальную услугу)

иного варианта схемы расположения земельного   участка   (при  несогласии

зачеркнуть).

Способ направления результата муниципальной услуги:

+--+

|  |  в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи заявителю

+--+  (представителю  заявителя)  лично  через  отдел  приема  и   выдачи

документов;

+--+

|  |  направление заказным письмом по указанному  в  заявлении  почтовому

+--+  адресу;

+--+

|  |    путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ;

+--+

+--+

|  |    в    форме     электронного     документа     с    использованием

+--+  информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в  том

числе  региональной   государственной   информационной   системе  "Портал

государственных и муниципальных услуг (функций)" Сахалинской области;

+--+

|  |  на адрес электронной почты,  в  том  числе  кадастрового  инженера,

+--+  оказывающего услугу по подготовке  межевого  плана,  в  электронном

виде

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Даю  согласие  на обработку моих персональных данных, в том числе на

передачу  третьим  лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество

гражданина,    паспортные   данные  гражданина,  наименование  (фирменное

наименование)  юридического  лица,  фамилия,  имя, отчество руководителя,

мой  адрес  и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их

обработки  (систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  уничтожения)  в целях реализации моих прав и

контроля  за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления

третьими  лицами  Комиссии;  -  для подготовки и направления обоснованных

ответов  третьим  лицам  по  заявлениям  третьих  лиц,  в  том  числе  по

заявлениям,  поданным  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от

02.05.2006  N 59-ФЗ  "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской

Федерации".

Заявитель: _______________________________________    ___________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица         (подпись)

Ф.И.О. физического лица или его представителя)

"__" _________ 20__ г.